Un contacto académico con la obstetricia básica escrito por el Dr. Gonzalo Medina Aveledo para los estudiantes de la Cátedra Clínica Obstétrica. DCIN-EM-FCS-UC-HUAL-IVSS Valencia-Venezuela

Archivo para marzo, 2011

Como funciona nuestro sistema inmunólogico

QUE ES Y COMO FUNCIONA NUESTRO  SISTEMA INMUNOLOGICO

Dr. Gonzalo Medina Aveledo.

 

¿Qué es nuestro sistema inmunológico?, ¿Cómo actúa para lograr protegernos de esos invasores externos?  ¿Cómo está constituido? ¿Por qué un desarreglo en su funcionamiento hace que nos encontremos sin protección ante cualquier noxa?

 

El sistema inmunológico es extremadamente complejo y al tiempo de hoy todavía no lo conocemos completamente. Sabemos que cumple todas sus actividades ejerciendo un exacto control en el organismo.

Cuando nuestro sistema inmunológico funciona normalmente constituye una defensa eficaz contra partículas extrañas, como agentes microbianos,  patógenos sean virus, bacterias, pero su labor no termina allí, pues también actúa como primera línea de defensa en contra de nuestras propias células, cuando éstas, por algún motivo han sufrido una transformación neoplásica.

¿Cómo logran esta serie de funciones?

A través de ciertas células y de algunas sustancias que se encuentran circulando.

 

La primera célula contra la cual debe batallar cualquier “intruso” (ya sea bacteriano, virus  ó simplemente una proteína extraña) se llama  MACROFAGO quien se caracteriza fundamentalmente por su capacidad para desplazarse, emitir prolongaciones que pueden englobar al “intruso” a través de un proceso que se denomina fagocitosis. Los macrófagos se encuentran fijos en los tejidos o bien pueden circular libremente bajo la forma de MONOCITOS. Así la principal característica del macrófago es reconocer materiales extraños o alterados fijándolos inespecíficamente a su membrana para después englobarlos por la emisión de prolongaciones (Pseudópodos) e interiorizarlo. Esta partícula extraña puede ser destruida totalmente en ese momento, en cuyo caso, la respuesta inmunológica termina allí. De no ser así, el macrófago se convierte en lo que se la denominado “Célula presentadora del antígeno”, pues actúa exactamente como lo indica éste nombre: le presenta el antígeno (partícula extraña, después de haberla procesado en su interior) a otro grupo de células que constituyen el grupo fundamental del ejercito defensivo: los linfocitos. Cuando ellos comienzan a participar en la batalla la respuesta inmunológica se hace “específica”, pues el antígeno presentado sobre el macrófago debe encontrarse con el linfocito programado especialmente para reconocerlo.

Los linfocitos aunque morfológicamente son muy parecidos, se dividen en dos grandes poblaciones o grupos que se denominan respectivamente linfocitos T y

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B. Los dos provienen de una célula madre pluripotencial que aparece precozmente en el embrión y que puede seguir dos caminos: o bien migra hacia el timo transformándose en un linfocito T, efector de las respuestas inmunológicas celulares o bien se dirige al equivalente de la “Bursa de Fabricius” de las aves que en el humano es la médula ósea, transformándose en el linfocito B, que a su vez origina a las células productoras de anticuerpos.

Los linfocitos T en el Timo aprenden a reconocer “lo propio”, es decir, todas las estructuras que pertenecen a ese individuo, así, en el futuro, no las destruirá: eso lo logra aprendiendo a identificar proteínas presentes en la superficie de todas las células y que son iguales en un individuo dado, pero diferentes a la de otro: son los antígenos de histocompatibilidad. Además, también en el Timo la Célula T va adquiriendo diversas proteínas que aparecen sobre su membrana y que van a recibir el nombre de receptores. Dependiendo del tipo de receptor que esté presente finalmente será la función que desarrollará dicha célula. Así dentro de la población celular T podemos encontrar células ayudadoras o cooperadoras, (Helper cell en inglés) cuya función es ayudar al desarrollo de la respuesta inmunológica exhibiendo un receptor  denominado CD4; luego tenemos a las células supresoras, pues están en capacidad de suprimir una determinada respuesta y por último tenemos a las células T citotóxicas, cuya función principal es destruir otras células. Estos últimos grupos expresan sobre su superficie un receptor denominado CD8.

En ésta forma dentro de la población T existen varios subgrupos diferentes cada uno de los cuales presenta receptores característicos que le permiten unirse a partículas específicas y así poder ejercer su acción dentro de la respuesta inmunológica.

El otro gran brazo de la respuesta inmunológica es el denominado humoral, cuya máxima expresión está representada por la producción de anticuerpos a partir del plasmocito,  el cual a su vez se origina de una célula B activada por su antígeno específico.

Existen cinco tipos de inmunoglobulinas( anticuerpos) que se denominan: IgM, IgG, IgE, IgD , IgA.

Cuando una partícula antigénica entra al organismo es necesario que se acople con el linfocito B que tiene el receptor específico para él, con lo cual se comienza a producir primero IgM y después IgG, las cuales también neutralizan o rodean específicamente a ese antígeno y no a otro.

 

Una vez conocida las células que integran el sistema inmunológico, veamos como se organiza éste ejercito celular para defender la integridad del organismo:

 

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El macrófago al actuar como  una célula presentadora del antígeno  lo expresa sobre su superficie y se lo muestra al linfocito T, el cual tiene un receptor que lo reconoce específicamente y al mismo tiempo el macrófago libera una sustancia que se denomina Interleukina 1 (IL1): éstas dos señales activan al linfocito T( es necesario que el antígeno sea presentado por un macrófago que tenga los mismos antígenos de histocompatibilidad que el linfocito T). Este linfocito comienza a interleukina 2 (IL2) la cual a su vez activa a otros linfocitos que pueden pertenecer a la subpoblación ayudadora/cooperadora(T4-CD4) que cooperarán o ayudarán con otros linfocitos para que actúen como citotóxicos y también inducirán a los linfocitos supresores para que inhiban la respuesta, pasando así la célula CD4 ayudadora a jugar un rol importante dentro de la regulación de la respuesta inmunológica.

La activación de la células B que conduce a la producción de inmunoglobulinas específicas, se logra, mediante el reconocimiento del antígeno a través de su receptor específico y por la colaboración de las células T ayudadora (CD4-TA) (debe existir aparentemente un contacto directo entre la célula T ayudadora y el linfocito B), las cuales también producen una sustancia denominada Factor de crecimiento de la célula B.

Es importante resaltar el papel fundamental  que tiene la célula T ayudadora (CD4-T4) en la respuesta inmunológica, por lo que también se le denomina Célula reguladora de la función inmune.

Existen también otras sustancias, generalmente proteínas, con un papel muy importante dentro del sistema inmunológico que son el denominado Sistema de complemento, formado por varias moléculas que tienen la capacidad de activarse unas a otras en cadena, siendo el estímulo inicial entre otros, un complejo formado por un antígeno y un anticuerpo.

Una vez activado no solamente es capaz de destruir una célula blanca, sino que presenta actividades quimiotácticas que le permiten atraer otras células, aumentan la permeabilidad vascular, favorecen la fagocitosis.

Otras sustancias producidas por el sistema inmune es el Interferón con una actividad antiviral característica que en  muchas ocasiones impide la  multiplicación del agente viral.

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PARTO VAGINAL

Parto Vaginal

MOVIL FETAL II y PELVIS

aqui tienen apreciados estudiantes la presentacion de la clase movil fetal II

MOVIL FETAL

MOVIL FETAL

Es un concepto morfológico dinámico por el que se considera al feto como un cilíndro integrado por 3 segmentos: cabeza – hombros – nalgas.

Estros tres segmentos son capaces de provocar de por si mecanismo de trabajo de parto, por los que se los denomina segmentos de distocia.

El polo pelviano presenta el diámetro bitrocantéreo. Los hombros el biacromial . Y el cefálico (cuyos diámetros mayores son perpendiculares a los mencionados) está unido al cuerpo por el cuello, lo cual permite modificar su tamaño de acuerdo con el diámetro predominante.

La bóveda craneal está formada por la parte superior de los huesos dos frontales, los dos parietales, los dos temporales y el occipital. Estas piezas son maleables y están separadas por suturas y fontanelas que permiten ciertos movimientos y desplazamientos. Esto permite cambiar la forma de la cabeza por acción de las contracciones uterinas. Esto constituye el “modelado”.

SUTURAS:

Sutura sagital: se extiende de la fontanela mayor a la menor. Sutura interfrontal o metópica.
Sutura parietofrontal o coronaria. Sutura parietooccipital o lambdoidea.

FONTANELAS:

Fontanela mayor, anterior o bregmática. De superficie romboide de aprox. 3 x 4 cm.

Fontanela menor, posterior o lambdoidea. Punto donde confluyen tres suturas.

COLOCACION FETAL / ESTÁTICA FETAL

Es importante determinar la disposición del feto respecto a:

•sí mismo,

• al útero

• y a la pelvis materna

Actitud. Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la de flexión moderada. Lo anormal es la de extensión o deflexión. La tendencia a la flexión ventral se explica por la limitación espacial en la que el feto está obligado a crecer y por la necesidad de acondicionarse a la forma ovoidedel cuerpo uterino, adaptando su polo mayor al fondo del útero.
La actitud y acomodación fetal pueden ser explicados mediante la Ley de Pajot, cuyo enunciado es el siguiente:

“cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (el útero) es susceptible de alternativas de actividad y reposo, siendo las superficies deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) deberá acomodar su forma y dimensiones al continente”. El tono del útero, así como las contracciones uterinas, colaboran en la mantención de la actitud del feto. El  encajamiento del polo cefálico en el canal pelviano, exageran la flexión durante el parto de vértice.

Situación. Es la relación que existe entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre. Si  coinciden la situación es longitudinal. Si son perpendiculares la situación es transversal. Si forman un ángulo  agudo la misma es oblicua.

Presentación. Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte, y que  puede evolucionar por sí misma y cumplir con los mecanismo del parto. Son dos: cefálica y pelviana. En la situación transversa el segmento fetal que se ofrece a la pelvis no cumple con la definición anterior por lo que este no constituye un tipo de presentación (transversa).En la presentación cefálica y de acuerdo a la actitud que presente se hablará de:

Presentación Cefálica de Vértice: Esta corresponde a la presentación normal por excelencia, donde el feto  presenta una actitud flectada y ofrece al centro de la excavación la fontanela posterior. La flexión completa lleva al polo cefálico del feto a ofrecer su diámetro más pequeño para atravesar la acodadura del canal del parto (suboccipito-bregmático = 9,5 cms.)

Presentación Cefálica de Sincipucio o Bregma: el feto presenta una actitud indiferente (discreto grado de  deflexión de la cabeza), y presenta bregma al centro de la pelvis.

Presentación Cefálica de Frente: Es la más distócica de las presentaciones cefálicas, aquí la presentación se  encuentra en actitud de deflexión moderada, y la región frontal es la presentada a la parte central de la  excavación, correspondiendo al mayor de los diámetros cefálicos, el occipito-mentoniano (13,5 cms.).

Presentación de Cara: Se caracteriza por la deflexión máxima de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio  alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy característica en S. En la presentación podálica, las modalidades de importancia clínica son dos
• Presentación Podálica Completa: es aquella en la cual las relaciones de actitud no se han perdido y encontramos los muslos flexionados sobre el abdomen piernas entrecruzadas y flexionadas sobre los muslos.

• Presentación Podálica Incompleta: según la actitud de los miembros inferiores.

Posición. Es la relación del punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna. Hay, pues, dos  posiciones: derecha e izquierda.

Punto diagnóstico, de reparo o referencia. Un elemento fetal que forma parte de cada modalidad de  presentación y que, una vez individualizado, permite el diagnóstico de la misma en forma categórica

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El presente material es una guia que los aproxime a este episodio nosológico. IMPORTANTE es clarificar con los facilitadores la clasificación moderna del embarazo de alto riesgo.

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

 

DEFINICION

SE CONSIDERA COMO TAL A TODO EMBARAZO QUE TENGA COMPROMISO ELEVADO TANTO A LA MADRE COMO AL PRODUCTO.

FRECUENCIA:10%

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA COMPLETA

EXAMEN CLINICO CUIDADOSO DE LA MADRE

ESTUDIOS DE LABORATORIO ESPECIFICOS

EVALUACION CUIDADOSA DEL ESTADO FETAL

VALORACION DE LOS EFECTOS DEL PARTO SOBRE EL FETO

FACTORES PREDISPONENTES

 

1.-INESPECIFICOS

  • POBREZA
  • IGNORANCIA
  • EMBARAZO NO DESEADO
  • PROBLEMAS DE SALUD EN GENERAL

 

2.-ESPECIFICOS

  • GENETICOS ENFERMEDADES MATERNAS O FETALES
  • TRANSTORNOS OBSTETRICOS
  • DISFUNCION PLACENTARIA
  • COMPLICACIONES DEL CORDON UMBILICAL
  • PARTO PRETERMINO
  • EDAD OBSTETRICA FETAL ESTA ENTRE LOS 20 A 25 ANOS.

EDAD MATERNA

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

  • DOS O MAS ABORTOS PREVIOS
  • MUERTE PLENA
  • PARTO PREVIO
  • TUMOR OVARICO
  • CITOLOGIA ANORMAL
  • ANTECEDENTES DE PLECLAMCIA, ECLAMCIA
  • MULTIPARIDAD
  • PRODUCTO PREVIO CON LESION OBSTETRICA
  • ISOINMUNISACION

COMPLICACIONES

HIPERTENCION ARTERIAL

  • CRONICA
  • INDUCIDA POR EMBARAZO
  • PRECLAMCIA, ECLAMCIA
  • INFECCIOSO
  • FUNCIONAL
  • TIPO I, TIPO II, GESTACIONAL
  • CONGENITA
  • ADQUIRIDA
  • PADECIMIENTO ENDOCRINO
  • PADECIMIENTO TUMORAL
  • PADECIMIENTO HEMATOLOGICO
  • TOXICOMANIAS
  • ENFERMEDAD PULMONAR
  • EXPOSICION A TERATOGENOS
  • FISICOS QUIMICOS VIRALES
  • ANTECEDENTES FAMILIARES
  • DIABETES MELLITUS
  • EMBARAZO MULTIPLE

ENFERMADAD RENAL

DIABETES MELLITUS

CARDIOPATIA

EXAMEN FISICO GENERAL

PESO TALLA T/A

FONDO DE OJO (ARTERIAS DELGADAS, BRILLANTES, EDEMA PAPILAR)

GLANDULAS MAMARIAS

AREA PRECORDIAL/CAMPOS PULMONARES

TAMANO UTERINO (EN RELACION A LA AMENORREA)

PROBLEMAS ORTOPEDICOS

CIRCULACION VENOSA PERIFERICA: LESION ENDOTELIAL (INFECCION, GOLPES)

HIPERCUAGUBILIDAD

COMPRESION VENOSA

USAR MEDIAS ELASTICAS

EXAMEN PELVICO

PROLAPSO

ANOMALIAS DE VAGINA Y BULBA

PATOLOGIA CERVICAL(TABIQUE VAGINAL, CA, VPH, CONDILOMAS)

TUMOR UTERINO (PRESENTACION PELVICA,TRANSVERSA Y OBLICUA)

TUMOR ANEXIAL

DIMENCION DE LA PELVIS (DISTOCIAS MECANICAS Y ADQUIRIDAS)

 

VIGILANCIA DEL CURSO DEL EMBARAZO

1.-CONTROL PRENATAL ADECUADO

  • T/A,PESO, FONDO UTERINO.
  • MOVIMIENTOS FETALES
  • MANIOBRAS DE LEOPOLD
  • FACTORES QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

2.-EXAMENES DE LABORATORIO

  • BH, EGO, QS.
  • EXAMENES ESPECIFICOS

3.-ESTUDIOS DE GABINETE

  • CARDIOTOCOGRAFIA
  • RX.
  • ECOSONOGRAFIA

 

VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO

  • HIPERTENCION PLACENTA PREVIA
  • RUPTURA UTERINA
  • DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
  • EMBARAZO MULTIPLE
  • PRESENTACION O SITUACION ANORMAL
  • PRODUCTO MACROSOMICO
  • DESPROPORCION CEFALOPELVICA
  • TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
  • DISTOCIAS MECANICAS, FETAL, DINAMICA

COMPLICACIONES

1.-MATERNOS

  • EXACERVACION PATOLOGIA DE FONDO(HIPOTIROIDISMO, DMI O DMII, SX. HIPERTENSIVO)

2.-FETALES

  • TRAUMATISMO
  • ASFIXIA
  • PREMATUREZ
  • DANO NEUROLOGICO
  • CUADRO SEPTICO
  • SX. DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DIAGNOSTICO

1.-MATERNOS

  • HISTORIA CLINICA MINUSIOSO
  • PRENATALES

2.-FETALES

  • ECOSONOGRAFIA
  • CARDIOTOCOGRAFIA (CON O SIN ESTRES) EN RELACION DE CONTRACCION SIN ESTRES APLICACION DE OXITOCINA
  • RX
  • AMNIOCENTESIS

TRATAMIENTO

1.-MATERNOS

  • ESTABILIZACION DE PATOLOGIA DE FONDO

2.-FETALES

  • UNA VEZ IDENTIFICADA BUSCAR:
  • BIENESTAR FETAL
  • FAVORECER MADUREZ PULMONAR SEM 28-34 CON DEXAMETAZONA 8mg. C/6HRS.

CLASIFICACION DE LOS TIPOS DE PELVIS

En 1933, Caldwel y Moloy, en la revista norteamericana de Ginecología y Obstetricia mencionan el primero de varios artículos relacionados con las variantes anatómicas de la pelvis femenina, llegando a la conclusión que hay cuatro tipos básicos:

  • Ginecoide
  • Androide
  • Platipeloide
  • Antropoide

Importante: en la mayor parte de las pelvis no hay los tipos puros, son más bien mixtos. Si se traza una línea a través del diámetro transverso máximo, ésta divide al estrecho superior en dos segmentos: uno anterior y el otro posterior. Así tenemos que el segmento posterior determina el tipo de pelvis mientras que el segmento anterior nos da la tendencia. Ejemplo una pelvis ginecoide con tendencia androide significa que la pelvis es predominantemente ginecoide y la forma del segmento anterior nos da la tendencia androide. OJO como mediante el tacto no podemos evaluar el estrecho superior y determinar cual es el diámetro transverso máximo eso queda hacerlo solo cuando tenemos una radiopelvimetria, pero se los digo para que tengan conocimiento de la existencia de los segmentos. Otro hecho significativo es que la valoración de la pelvis es eminentemente clínica..NO lo olviden.

Pelvis GInecoide: es conocida como pelvis femenina:

  • Sacro cóncavo o bien excavado, con promontorio no accesible.
  • En el estrecho superior: los diámetros oblicuos y transversos tienen más o menos las mismas medidas no así el antero posterior que es más corto. RECORDAR CONCEPTO DIAMETRO UTIL.
  • Espinas ciáticas: romas
  • Escotadura Sacrociaticas: amplias.
  • Las paredes laterales de la pelvis son  rectas
  • Arco subpublico: amplio.

Pelvis androide: conocida como pelvis masculina:

  • Sacro: se inclina hacia adelante, no es cóncavo, sino más bien recto. El promontorio es fácil de tocar.
  • La forma del estrecho superior es triangular con vértice anterior.
  • Espinas ciáticas: francamente prominentes.
  • Escotadura sacrociatica: son angostas.
  • Paredes pélvicas: tienden a ser convergentes lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando (pelvis en embudo)
  • Arco subpúbico: muy reducido.

Pelvis platipeloide

  • Sacro: es cóncavo, ligeramente hacia atrás.
  • La forma del estrecho superior es amplia en sentido transverso
  • Espinas ciáticas: no son prominentes pero tienden a ser mas evidentes que el la pelvis ginecoide.
  • Escotadura sacrociatica: muy amplias
  • Paredes: rectas o paralelas.
  • Arco subpúbico: más amplio que  la pelvis ginecoide.

Pelvis Antropoide:

  • Sacro: ligeramente recto, pero muy profunda.
  • La forma del estrecho superior es amplia en sentido antero posterior.
  • Espinas ciáticas: prominentes
  • Escotadura Sacrociaticas: Amplia
  • Paredes pélvicas: tienden a ser divergentes o a veces ligeramente convergentes
  • Arco subpúbico: algo estrecho.

Apreciado estudiante: esta clasificación no es para que te la aprendas de MEMORIA. Solo la práctica en tus guardias te permite aprender (no para pasar un examen) sino que te van dando la experiencia del conocer practicando. No lo olvides tienes en ti mismo la oportunidad de ser el mejor médico aprendiendo practicando NO MEMORIZANDO.

Ser médico…

Ser médico es ser sabio, es ser bueno, es ser ubicuo, es enseñar, profetizar, regir, mandar al cuerpo en el lenguaje de la ciencia y hablar al alma en el idioma del espíritu. Ser médico, en suma, es no tan solo no dejar al hombre que padezca, sino ser su providencia inseparable”. Así afirmaba el maestro Francisco Antonio Rísquez cuando alguna vez fue abordado acerca de cómo él definía nuestra profesión y en verdad, si ya leer esa frase compromete, imagínense lo que significa tratar de tenerla presente todos los días de tu vida.

Al conmemorar con el Día del Médico el natalicio de otro ilustre venezolano como el Dr. José María Vargas y cuando la sociedad nos recuerda como dadores de vida y esperanza, nosotros, incluyéndome, pudiéramos al menos echar para atrás la película y preguntarnos qué nos llevó a ser lo que somos luego de un día haber sentido lo que muchos llaman “vocación”, por no decir la inspiración divina del querer ayudar a otros con la responsabilidad implícita que acompaña la premisa hipocrática del “primum non nocere” (primero no hacer daño)

Ojalá lo difícil solo estuviera en estudiar muchos años, en mantenerte actualizado, en tratar de saber cada día más, en despertarte temprano y acostarte tarde cuando puedes hacerlo si no estás de guardia, en comer rápido y a veces mal, en ser el “vertedero” de quejas y dolencias en toda fiesta o reunión a la que vas o simplemente en apartarte de tu familia un domingo porque estás trabajando.

Ser médico es más que eso.

Es estar donde tienes que estar en el momento preciso y actuar de acuerdo a tu conocimiento y tus principios. Es tratar a todos por igual sin discriminación alguna y sin ser juez de ninguna condición humana. Es luchar contra la soberbia como el peor pecado de todos los oficios y entender que por mucho conocimiento que tengas nunca llegarás a saberlo todo. Es recordar que enseñando a futuras generaciones de médicos también se aprende. Es vencer con sencillez a la vanidad y a la prepotencia, cuando gran parte de tu entorno vive de apariencias. Es llenarte de fuerzas para anunciar a una madre la muerte repentina de un niño indefenso. Es también saber decirle con vergüenza a un paciente ávido de atención, que no cuentas en el hospital con medicamentos para aliviar su dolor y que debe comprarlos.

Ya reza la sentencia latina “vir bonus medicus peritus” (el médico es una buena persona perito en el arte de curar) y ¡vaya si es difícil ejercer con dignidad nuestro arte! Lo importante no está en que tanto hagamos, sino en como lo hagamos sin perder de vista la conciencia social de quienes somos y a quien verdaderamente nos debemos. Cada día se nos presentarán más obstáculos en un país como el nuestro y en nosotros estará la misión de no dejarnos llevar por la apatía y el conformismo

Sólo así tendremos la satisfacción del deber cumplido con la cara de alguien que sonríe porque ya no padece o con la paz de un moribundo quien espera la llegada de la muerte. Sólo así seguiremos conociendo al hombre de la mano con él en todo lo trágico de su destino. Sólo así podremos seguir sintiendo a Dios no como un ser sobrenatural que habita fuera y lejos de nosotros haciéndonos distintos al resto de los mortales, sino como parte e instrumento de todo lo que hacemos, parte de nuestra esencia, de nuestra existencia y de nuestra historia.

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